Tulisan ini tidak dimaksudkan untuk membuka kembali duka yang ada. Hal yang terpenting adalah bagaimana kita belajar bahwa apa pun profesi Anda, berapa banyak pengalaman Anda, pastikan Anda bertanggung jawab dan tahu akibat yang mungkin timbul atas tindakan itu. Kesalahan yang dirasa kecil ternyata bisa berakibat bencana yang besar.
Untuk yang malas membaca, silakan klik link ini untuk melihat videonya..
Oleh : Les Abend
Saat ini, jauh lebih mudah untuk menimpakan kesalahan pada awak pesawat terbang yang mengalami kecelakaan daripada mempertimbangkan banyak faktor lainnya. Kesalahan pilot adalah istilah yang mudah dipakai dalam memahami penyebab tragedi karena kita semua bisa memahami bahwa manusia bisa berbuat salah.
Namun dalam kasus AirAsia 8501, ada banyak hal yang berperan sebagai penyebab kecelakaan di Laut Jawa yang menewaskan 162 orang pada bulan Desember 2014.
Pertama, penting untuk memahami urutan kejadian sebagai penyebab kecelakaan ini :
1. Kegagalan mekanik pada pembatas sudut rudder (kendali vertikal penerbangan di ekor pesawat terbang yang membantu membelokkan pesawat).
2. Kegagalan mekanik ini telah terjadi, di darat dan udara, dalam penerbangan sebelumnya paling sedikit 23 kali. Sudah dilakukan perawatan yang sesuai dengan proses pemecahan masalah yaitu dengan pemasangan ulang dan penggantian komponen, tetapi komponen yang bermasalah, keretakan pada solder listrik, tidak pernah diperbaiki.
3. Awalnya, awak menangani kegagalan dengan melakukan tindakan yang sesuai yang diperintahkan oleh ceklist elektronik.
4. Indikasi kegagalan ini terjadi berulang kali dan awak mengulang melakukan tindakan yang sama sampai sang kapten mereset sekring pemutus arus, suatu tindakan yang di luar prosedur.
5. Menarik sekring pemutus arus akan mematikan autopilot dan menyebabkan kegagalan sebagian sistem rudder. Ini menyebabkan pesawat terbang berguling ke kiri.
6. Kopilot yang sedang memegang kemudi pesawat tidak segera mengoreksi belokan ke kiri.
7. Dengan kondisi pesawat terbang dalam kemudi manual, kopilot memberi masukan yang berlebih pada kemudi, yang berakibat buruk dengan naiknya hidung pesawat sangat tinggi dan menyebabkan kondisi stall.
8. Menyadari gawatnya situasi, kapten mencoba mengambil alih kemudi yang terkadang berlawanan dengan perintah kopilot. Dalam perjuangannya, sang kapten membuat perintah yang tidak standar sehingga berpotensi menimbulkan kebingungan tambahan.
9. Airbus A-320 tidak pernah pulih dari stall dan jatuh ke Laut Jawa.
Seperti semua kecelakaan penerbangan, banyak faktor yang menyebabkan kecelakaan.
Dalam kasus AirAsia 8501, kegagalan mekanik pada salah satu bagian sistem rudder yang berfungsi membatasi pergerakan sudut saat berada pada kecepatan udara tinggi adalah salah satu penyebabnya. Meski sering mengalami masalah ini pada pesawat yang sama, sayangnya sistem yang ada tidak memasukkannya sebagai hal berulang. Jika itu dimasukkan sebagai hal berulang, sumber kerusakan tersebut mungkin telah diperbaiki.
Dapat dikatakan, kerusakan seharusnya tidak cukup serius untuk menyebabkan tragedi, tapi hanya gangguan sementara yang diikuti oleh sejumlah prosedur bagi pilot setiap kemunculannya.
Yang terjadi, kopilot menjadi fokus pada masalah tersebut dan dikejutkan oleh pesawat terbang yang membelok dengan sendirinya setelah sekring pemutus arus ditarik. Kopilot memberikan respon yang terlambat. Kopilot mungkin bereaksi berlebihan terhadap situasi dan memberi input kemudi manual secara berlebihan. Jika salah satu pilot mengetahui pengaruh dari menarik sekring pemutus arus, tentu saja mereka tidak akan melakukannya.
Tapi mengapa kapten menarik sekring pemutus arus?
Setelah mengalami masalah yang sama hanya tiga hari sebelumnya di darat, seorang mekanik telah melakukan tindakan ini untuk memperbaiki masalah. Sayangnya, dalam penerbangan, pesawat bereaksi berbeda.
Dalam kondisi pesawat yang autopilot mati dan input kemudi yang tidak tepat oleh kopilot, pesawat masuk dalam kondisi stall.
Meskipun kapten mengenali situasinya, tampaknya dia tidak mengambil alih kemudi pesawat dari kopilot. Mengapa?
Dalam situasi panik, dia mungkin lupa bahwa kemudi pesawat tidak terhubung secara mekanik. Pilot tidak memiliki tampilan visual atau perasaan atas apa yang dilakukan pilot lainnya. Sebuah tombol pada kemudi harus ditekan dan ditahan selama 40 detik untuk mengambil alih kemudi dari satu sisi atau sisi yang lain. Ini tidak dilakukan.
Selain itu, sang kapten memberikan perintah tidak biasa ke kopilot dalam upaya membantu pemulihan dari kondisi stall. Perintahnya berlawanan dan membingungkan. Dan pelatihan untuk pemulihan kondisi stall tidak pernah dilakukan. Prosedur pemulihan kritis dihilangkan.
Semua maskapai penerbangan di Amerika Serikat berlatih teknik pemulihan dari kondisi tidak biasa, yang biasa disebut upset recoveries.
AirAsia bersikap bahwa jenis pelatihan ini tidak perlu karena teknisi Airbus merancang pelindung elektronik yang mencegah terjadianya gangguan yang tidak biasa. Tapi pelindung ini tidak berfungsi jika terjadi kegagalan mekanis menyebabkan pesawat masuk dalam kondisi yang disebut oleh Airbus sebagai Alternate Law, suatu keadaan yang dihadapi oleh pilot AirAsia 8501.
Akhirnya, ini adalah kecelakaan yang bisa dicegah. Menyalahkan kecelakaan ini sepenuhnya pada pilot tidak akan menyelesaikan masalah. Yang akan memecahkan masalah adalah banyaknya rekomendasi yang diberikan kepada maskapai ini. Banyak dari rekomendasi ini telah diterapkan.
Ini adalah kecelakaan di mana seluruh industri bisa belajar. Mari berharap kita yang ada dalam bisnis ini memperhatikan peringatannya.
Diterjemahkan dari : CNN.com
Untuk yang malas membaca, silakan klik link ini untuk melihat videonya..
Oleh : Les Abend
Saat ini, jauh lebih mudah untuk menimpakan kesalahan pada awak pesawat terbang yang mengalami kecelakaan daripada mempertimbangkan banyak faktor lainnya. Kesalahan pilot adalah istilah yang mudah dipakai dalam memahami penyebab tragedi karena kita semua bisa memahami bahwa manusia bisa berbuat salah.
Namun dalam kasus AirAsia 8501, ada banyak hal yang berperan sebagai penyebab kecelakaan di Laut Jawa yang menewaskan 162 orang pada bulan Desember 2014.
Pertama, penting untuk memahami urutan kejadian sebagai penyebab kecelakaan ini :
1. Kegagalan mekanik pada pembatas sudut rudder (kendali vertikal penerbangan di ekor pesawat terbang yang membantu membelokkan pesawat).
2. Kegagalan mekanik ini telah terjadi, di darat dan udara, dalam penerbangan sebelumnya paling sedikit 23 kali. Sudah dilakukan perawatan yang sesuai dengan proses pemecahan masalah yaitu dengan pemasangan ulang dan penggantian komponen, tetapi komponen yang bermasalah, keretakan pada solder listrik, tidak pernah diperbaiki.
3. Awalnya, awak menangani kegagalan dengan melakukan tindakan yang sesuai yang diperintahkan oleh ceklist elektronik.
4. Indikasi kegagalan ini terjadi berulang kali dan awak mengulang melakukan tindakan yang sama sampai sang kapten mereset sekring pemutus arus, suatu tindakan yang di luar prosedur.
5. Menarik sekring pemutus arus akan mematikan autopilot dan menyebabkan kegagalan sebagian sistem rudder. Ini menyebabkan pesawat terbang berguling ke kiri.
6. Kopilot yang sedang memegang kemudi pesawat tidak segera mengoreksi belokan ke kiri.
7. Dengan kondisi pesawat terbang dalam kemudi manual, kopilot memberi masukan yang berlebih pada kemudi, yang berakibat buruk dengan naiknya hidung pesawat sangat tinggi dan menyebabkan kondisi stall.
8. Menyadari gawatnya situasi, kapten mencoba mengambil alih kemudi yang terkadang berlawanan dengan perintah kopilot. Dalam perjuangannya, sang kapten membuat perintah yang tidak standar sehingga berpotensi menimbulkan kebingungan tambahan.
9. Airbus A-320 tidak pernah pulih dari stall dan jatuh ke Laut Jawa.
Seperti semua kecelakaan penerbangan, banyak faktor yang menyebabkan kecelakaan.
Dalam kasus AirAsia 8501, kegagalan mekanik pada salah satu bagian sistem rudder yang berfungsi membatasi pergerakan sudut saat berada pada kecepatan udara tinggi adalah salah satu penyebabnya. Meski sering mengalami masalah ini pada pesawat yang sama, sayangnya sistem yang ada tidak memasukkannya sebagai hal berulang. Jika itu dimasukkan sebagai hal berulang, sumber kerusakan tersebut mungkin telah diperbaiki.
Dapat dikatakan, kerusakan seharusnya tidak cukup serius untuk menyebabkan tragedi, tapi hanya gangguan sementara yang diikuti oleh sejumlah prosedur bagi pilot setiap kemunculannya.
Yang terjadi, kopilot menjadi fokus pada masalah tersebut dan dikejutkan oleh pesawat terbang yang membelok dengan sendirinya setelah sekring pemutus arus ditarik. Kopilot memberikan respon yang terlambat. Kopilot mungkin bereaksi berlebihan terhadap situasi dan memberi input kemudi manual secara berlebihan. Jika salah satu pilot mengetahui pengaruh dari menarik sekring pemutus arus, tentu saja mereka tidak akan melakukannya.
Tapi mengapa kapten menarik sekring pemutus arus?
Setelah mengalami masalah yang sama hanya tiga hari sebelumnya di darat, seorang mekanik telah melakukan tindakan ini untuk memperbaiki masalah. Sayangnya, dalam penerbangan, pesawat bereaksi berbeda.
Dalam kondisi pesawat yang autopilot mati dan input kemudi yang tidak tepat oleh kopilot, pesawat masuk dalam kondisi stall.
Meskipun kapten mengenali situasinya, tampaknya dia tidak mengambil alih kemudi pesawat dari kopilot. Mengapa?
Dalam situasi panik, dia mungkin lupa bahwa kemudi pesawat tidak terhubung secara mekanik. Pilot tidak memiliki tampilan visual atau perasaan atas apa yang dilakukan pilot lainnya. Sebuah tombol pada kemudi harus ditekan dan ditahan selama 40 detik untuk mengambil alih kemudi dari satu sisi atau sisi yang lain. Ini tidak dilakukan.
Selain itu, sang kapten memberikan perintah tidak biasa ke kopilot dalam upaya membantu pemulihan dari kondisi stall. Perintahnya berlawanan dan membingungkan. Dan pelatihan untuk pemulihan kondisi stall tidak pernah dilakukan. Prosedur pemulihan kritis dihilangkan.
Semua maskapai penerbangan di Amerika Serikat berlatih teknik pemulihan dari kondisi tidak biasa, yang biasa disebut upset recoveries.
AirAsia bersikap bahwa jenis pelatihan ini tidak perlu karena teknisi Airbus merancang pelindung elektronik yang mencegah terjadianya gangguan yang tidak biasa. Tapi pelindung ini tidak berfungsi jika terjadi kegagalan mekanis menyebabkan pesawat masuk dalam kondisi yang disebut oleh Airbus sebagai Alternate Law, suatu keadaan yang dihadapi oleh pilot AirAsia 8501.
Akhirnya, ini adalah kecelakaan yang bisa dicegah. Menyalahkan kecelakaan ini sepenuhnya pada pilot tidak akan menyelesaikan masalah. Yang akan memecahkan masalah adalah banyaknya rekomendasi yang diberikan kepada maskapai ini. Banyak dari rekomendasi ini telah diterapkan.
Ini adalah kecelakaan di mana seluruh industri bisa belajar. Mari berharap kita yang ada dalam bisnis ini memperhatikan peringatannya.
Diterjemahkan dari : CNN.com
Catatan :
Dramatisasi kecelakaan ini ditampilkan dalam TV Series Mayday season 16 dalam episode "Deadly Solution". Episode ini tayang 2 tahun setelah kejadian yaitu pada Februari 2017.
Video selengkapnya dilihat di sini.
Comments